[응급의학] 어지러움의 종류와 응급실에서의 감별방법, vertigo

ㅣ어지러움? vertigo?

실제로 움직이지 않지만 빙빙 도는 것 같다고 느끼는 상태
Vestibular sensory organ이나 brain stem에 영향받고 있는 상태

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ㅣPeripheral Causes?

말초성 vestibular apparatus와 8th CN 문제
일반적으로 증상이 강하고 오심, 구토, 이명, 청력손실, photophobia와 관련

1) Benign paroxysmal positional vertigo *

가장 흔한 vertigo 원인
머리를 특정 자세로 움직일 때 증상 발생 20초-2분 이내 intense한 nystagmus, vertigo
Dix-Hallpike test 시 양성
- Posterior BPPV ; upbeat-torsional nystagmus -> Tx) Epley maneuver
- Horizontal BPPV -> Tx) Barbecue maneuver
- Anterior BPPV ; down-beating nystagmus(central도 같은 양상이므로 주의)

2) Vestibular neuritis *

nystagmus 방향 바뀌지 않음. (빠른 방향이 nystagmus 방향이고 느린 방향이 병변)
2ndary common cause
virus가 가장 흔한 원인
수일간 지속되는 양상, 수주나 수개월까지 증상 지속 가능함      
no ear pain, hearing loss, tinnitus
GEN - alexander's law; nystagmus 방향 볼 때 심해진다
   HTT -> VOR 소실

3) Labyrinthitis

AOM 합병증으로 발생가능
VN과 양상 비슷, 수일 지속/ear pain, hearing loss, tinnitus 있을 수 있음

4) Meniere's disease

내림프 증가와 관련
vertigo + nausea/vomiting + diaphoresis
20분-12시간 지속
한쪽귀 이명, 청력저하, 이충만감 동반 가능

5) Perilymph fistula  

공기이경검사로 확진, 내이 압력 변화 유발하는 opening으로 중이와 전정기관 사이 기압차이발생

6) Superior canal dehiscence

7) Vestibular schwannoma

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ㅣCentral Causes?

Brainstem, cerebellum 같은 중추신경 문제와 관련된 어지러움
사지나 얼굴의 국소 운동저하, 감각저하, dysmetria, diplopia, dysarthria, dysphagia, dysphonia 등의 증상 발생 가능
두통은 중심성과 관련이 있을 수 있음. 두통 + 어지럼은 편두통을 보통 의미하지만, verteral artery dissection aneurysm과 연관
spontaneous vertical nystagmus 그러나 모든 양상의 nystagmus를 유발시킬 수 있음
GEN 시 방향이 바뀔 수 있음
test of  skew -> (+)

1) Vestibular migraine

Central vertigo에서 가장 흔함
postmenopausal woman에서 잘 발생
두통 동반가능

2) Cerebellar/brainstem stroke *

VN 비슷한 증상
disability or death, limb weakness, paresthesia, diplopia, dsarthria 관련

3) Posteror circulartion transient ischemic stroke

4) Cerebellar hemorrhage

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ㅣDifferential diagnosis

Neurologic symptoms?

-> No

-> Short episodes (2분 이내)
-> Dix-Hallpike test ; posterior canal 확인 검사. SN, GEN 없을 때 시행  
- Vertical upward and rotatory nystagmus (+) -> Posterior BPPV
- Negative -> supine roll test -> Horizontal BPPV

-> 수시간이나 며칠 or SN, GEN (+)
-> HINTS plus (Horizontal head impulse test(VOR ck), nystagmus, test of skew + bedside for new hearing loss)
- Bidirectional nystagmus, verical skew deviation, normal HIT, new hearing loss 이 중 하나라도 있으면 stroke 의심
- Undirectional nystagmus, no vertical skew deviation, abnormal HIT, no new hearing loss -> VN

-> Yes -> IMAGE!!  

ㅣTreatment

1) Anticholinergec
2) H1 antihistamine
3) CCB
4) antidopaminergic

기립성 저혈압 유발 가능 (항히스타타민제와 함께 복용 피하도록)

5) BZD

3일 이내 사용 권장

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짧은 요약
증상이 짧고 neurologic sx, SN, GEN 없으면 Dix-Hallpike test 하여 BPPV 감별
SN, GEN 있으면 nystagmus보고 일정한 방향성, abnormal HIT 면 VN 감별
신경학적 이상있거나 비정상적 nystagmus 보이면 stroke 감별

어지럽다면 diffusion-MR 등의 영상검사도 빠르게 하는 게 중요하지만 신체검사도 습관화해 보자!